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Numéro client :
Type de contrat souhaité :
SANTÉ - HOSPITALISATION
PRÉVOYANCE
OBSÈQUES
HABITATION
EPARGNE - RETRAITE
ASSURANCE
       CHIENS / CHATS
Lien avec le parrain :
MEMBRE DE LA FAMILLE
PROCHE OU AMI
RELATION
        PROFESSIONNELLE
AUTRE :
*Champs obligatoires
Les informations fournies par vos soins sur votre filleul seront à usage exclusif d'un contact de parrainage. Si votre filleul ne souhaite plus ensuite être démarché par nos soins, il pourra en faire expressément la demande en application des dispositions de la Loi "Informatique et Libertés ".